Beitrittserklärung

an den
Chaos Computer Club Hansestadt Hamburg e.V.
Lokstedter Weg 72
20251 Hamburg
Fax: +49-40-401801-42

Hiermit erkläre ich,

Name:               ____________________________________________________

Straße und Hausnr.: ____________________________________________________

PLZ und Stadt:      ____________________________________________________

E-Mail:             _________________________________________ (optional)

Geburtsdatum:       _________________________________________ (optional)

GPG-Fingerprint:    _________________________________________ (optional)

in den Chaos Computer Club Hansestadt Hamburg e.V. i.Gr. als

[ ] ordentliches Mitglied zu monatlich 6 € (72 € pro Jahr).

[ ] Student, Schüler, Arbeitsloser, Umschüler oder Rentner zu mtl. 3€.

[ ] Fördermitglied zu monatlich   ______________   €.

einzutreten zu wollen und meinen Mitgliedsbeitrag

[ ] jährlich   [ ] halbjährich   [ ] vierteljährlich   [ ] monatlich

zzgl. dem einmaligem Aufnahmebeitrag von 10,42 € mit dieser
Lastschrifteinzugsermächtigug

Inhaber:            ____________________________________________________

Konto:              ____________________________________________________

BLZ:                ____________________________________________________

Bank:               ____________________________________________________


Unterschrift:       ____________________________________________________

bezahlen zu wollen sowie mich mit der aktuellen Fassung der Satzung und 
ihren Zielen einverstanden.


Ort und Datum: ______________   Unterschrift: __________________________